思想的、疫学的、医療について

医療×哲学 常識に依拠せず多面的な視点からとらえ直す薬剤師の医療

カウンター カウンター

【書籍の紹介】薬剤師・管理栄養士のための 今日からはじめる薬局栄養指導

 薬局窓口で患者さんから食事や栄養に関する質問を受けることもあるでしょう。「糖尿病にはこんな食事が良い」とか、「コレステロールが高い人にはこんな食事を」というような患者さん向けのパンフレットもありますよね。

  保険薬局の現場において、こうした栄養指導を実践していくことは、薬剤師の職能の一つとして肝要でしょう。とはいえ、実際には何をどう説明すれば良いかわからないことも多いと思います。”バランスの良い食事が良い”というのはまあ、当然のことといえば当然のことですし、コレステロールが高い人に、コレステロールのとりすぎはいけません、なんて説明に実質的な意味はあまりありません。近年はインターネットを使えば、コレステロールの多い食品などは簡単に調べることもできます。

 また、パンフレットに沿った画一的な説明は理想論に過ぎないのではないか、そんなふうに感じてしまうこともあるでしょう。薬局に相談に来る方は、バランスのとれた食事を摂取することができないから悩むわけで、そういった人に「バランスの良い食事が重要です」なんて説明するのはあまりにナンセンスです。

  理想論を語るのは容易い。しかしながら患者さんの疑問や悩み、不安を解消するにはどうすれば良いのか……。問題の核心はここにあったりします。血糖値が高いと指摘されているにも関わらず、どうしても甘いものが食べたくなる。仕事の付き合いでお酒を飲まなければいけない。何が何でも野菜は嫌いだ。などなど……。人の嗜好性が大きく影響してくるテーマだけけに、栄養指導は下手をすると患者のQOLを改善するどころか大きく引き下げてしまうことがあります。[1]

 【薬剤師・管理栄養士のための 今日からはじめる薬局栄養指導】

 そんななか、薬局での栄養指導について、とても分かりやすくまとめられた書籍「薬剤師・管理栄養士のための 今日からはじめる薬局栄養指導」が出版されました。

薬剤師・管理栄養士のための 今日からはじ める薬局栄養指導

 本書ではケーススタディから、疾患ごとの食事・栄養指導のポイントまで、薬局における栄養指導について体系的かつ丁寧にまとめられています。さらにはおすすめレシピも写真付きで紹介されており、とても実践的な内容となっています。レイアウトも見やすく、初学者にとっては重宝する1冊となるでしょう。

 

[本書をどう活用するか]

 「分かりやすい書籍が出版されました」と言っておいて恐縮なんですけど、「どんな食事をすれば健康的でいられるか」という問いに対して、僕は正直悩んでしまうんです。控えめにいっても現時点で明確な回答を導き出せません。

 食事が人の長期的な予後に与える研究は数多く行われており、例えば高血圧のDASH食[2]や地中海食[3]は有名ですよね。こうした健康によさそうな食事をすることについて、これまで報告されているエビデンスはポジティブな結果を示しているものが多いです。日本においてもバランスの良い食事が患者アウトカムを改善するという研究が報告されています。[4] また、海外の研究ではありますが、食事の質を改善することで、死亡リスクが減少するということも示されています。[5]

 ただ、健康的な食事で患者予後が改善するという報告の解釈には一定のレベルで注意が必要です。こうした研究結果、特に観察的研究においては常にhealthy user effectと呼ばれるバイアスの入り込む余地があるからです。[6] つまり、健康的な食事をする傾向にある人は、健康そのものに対する関心がもともと高いのです。したがって、食事以外にも、予防接種や検診を積極的に受けたり、運動などにも注意したりと、健康的な振る舞いを積極的に行う人たちである可能性が高いと言えるでしょう。こうしたことを踏まえれば、研究で示されている予後改善効果は必ずしも食事だけの影響ではないかもしれません。

  また、食事をバランスよく取れないという人の背景を考えてみると、食材を購入できないという単純な理由が存在することに気づきます。当たり前ですけど、バランスの良い食事を摂取するためには様々な食材を自分で購入できる能力が必要です。身体機能の障害がなく認知機能も低下していない状態、かつ経済的に困窮してない状況でないと、そもそもバランスの良い食事なんてできないんです。そして、このような集団は、そうでない集団に比べて潜在的に健康である可能性は非常に高いといえるでしょう。

  買い物が不便であることは肉類や魚類、果物類の摂取不足のリスクが増加し、高齢者の食生活の多様性の危険因子であるなんていう報告もあります。[7]

 こうしたバイアスを考慮すれば、バランスの良い食事、健康的な食習慣そのものが、真に患者の予後を改善しているかはよく分からなくなるのです。実際、健康的と言われるようなバランスの良い食事と伝統的な日本食、肉類中心の西洋食で、総死亡や癌死亡、心血管死亡等の予後があまり変わらないという報告もあります。[8]

 

 でも、ここで大事なのは「良く分からない」ということが分かっている事なんです。逆説的ですが、良く分からなさは、患者さんの想いや価値観を否定しません。「これが正しいからこうしなさい」と選択肢を一つに絞り込み、他の選択肢にはまるで価値が無いような、そんな指導をしなくて良いからです。

  でも、”何でもあり”ではだめだと思います。「食事なんて、どれも大差ないので、好きなのを食べてください」それじゃ、相談してきた患者さんもがっかりですよね。「テキトーな薬剤師だなぁ」と誤解を受けてしまうことでしょう。ある程度の方向性は専門家として示す必要があるのかなと思います。どんな選択をしても患者さんの予後はあまり大差ないかもしれない、だからこそ提示できる方向性や選択肢は多様性に満ちています。つまり、患者さんの想いや価値観を踏まえた上で、それを否定しない様々な方向性を提示していくことが可能になるのです。

 

 こうした状況の中で、本書は様々な選択肢を考えるきっかけ、あるいは有用な参考情報になると思います。この本に記載されている内容をもとに、薬剤師としての意見を創造していくこと、それを相談してきてくれた患者さんと共有していくこと、そうしたプロセスが大切なのだと思います。

 【脚注】

[1] 個人的には服薬指導もそうですが「指導」と名のつくものでQOLは改善しないと考えています。皆さんも薬剤師の個別指導なんてされてもちっともQOLは改善しないでしょう?

[2] 近年報告されたDASH食のエビデンスとして例えば以下のものがある。

●Rai SK.et.al. The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, Western diet, and risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ. 2017 May 9;357:j1794. PMID: 28487277

●Fung TT.et.al. Adherence to a DASH-style diet and risk of coronary heart disease and stroke in women. Arch Intern Med. 2008 Apr 14;168(7):713-20PMID: 18413553

●Salehi-Abargouei A.et,al. Effects of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)-style diet on fatal or nonfatal cardiovascular diseases--incidence: a systematic review and meta-analysis on observational prospective studies. Nutrition. 2013 Apr;29(4):611-8. PMID: 23466047

[3] 近年報告された地中海食のエビデンスとして例えば以下のものがある。

●Toledo E.et.al. Mediterranean Diet and Invasive Breast Cancer Risk Among Women at High Cardiovascular Risk in the PREDIMED Trial: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2015 Sep 14:1-9. PMID: 26365989

●Valls-Pedret C, Sala-Vila A, Serra-Mir M.et.al. Mediterranean Diet and Age-Related Cognitive Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2015 Jul 1;175(7):1094-103. PMID: 25961184

●Estruch R,et.al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1279-90. PMID: 23432189

[4] Kurotani K,Akter S,Kashino I,et.al.Quality of diet and mortality among Japanese men and women:Japan Public Health Center based prospective study.BMJ.2016;352:i1209. PMID:27005903

[5] Sotos-Prieto M.et.al. Association of Changes in Diet Quality with Total and Cause-Specific Mortality. N Engl J Med. 2017 Jul 13;377(2):143-153. PMID: 28700845

[6] Shrank WH, Patrick AR, Brookhart MA. Healthy user and related biases in observational studies of preventive interventions: a primer for physicians. J Gen Intern Med. 2011 May;26(5):546-50. PMID: 21203857

[7] Nakamura H.et.al. Association of food access and neighbor relationships with diet and underweight among community-dwelling older Japanese. J Epidemiol. 2017 Nov;27(11):546-551. PMID: 28629703

[8] Nanri A.et.al.Dietary patterns and all-cause,cancer,and cardiovascular disease mortality in Japanese men and women:The Japan public health center-based prospective study.PLoS One.2017;12:e0174848. PMID:28445513