”患者中心の医療”でポリファーマシーは是正されるのか？～患者の価値か、クライテリアか……。
[introduction]
2つ以上の慢性疾患を有する状態、すなわちマルチモビディティは高齢者において決して珍しいものではなく、その存在割合は50～80％と想定される。[1][2] マルチモビディティは死亡や機能低下、健康関連QOLの低下など患者の予後不良と関連していることが報告されており[3] 、またマルチモビディティはしばしばポリファーマシーを伴う。患者が保有するすべての疾患に対して臨床ガイドラインが適用された場合、複数薬剤の同時処方がなされてしまうことは経験的にも明らかであろう。[4][5]
ポリファーマシーは、薬物有害事象、転倒に関連するアウトカムまたは入院など、さらに患者の予後悪化を招く可能性がある。[6] とはいえ、マルチモビディティに対する介入を評価した研究は少なく[7] また薬剤数を減らす方法に関する研究もほとんど報告されておらず、現時点で明確なことは良く分かっていない。[8]
[ポリファーマシーを伴うマルチモビディティな患者にどうかかわるか]
マルチモビディティ状態にある患者において、複雑な薬剤や病態の相互連関を含んでいること[9][10]を考慮すると、患者中心のアプローチが推奨されるのではないか、とするコンセンサスがある。[11][12] このアプローチの重要な要素は、生物心理社会モデルの概念[13]に基づいて、患者の中心的な価値観や優先順位、ならびに調整された学際的アプローチ[14]によって導かれる、医師―患者間の共通意志決定である。
慢性疾患ケアモデルやNarrative Based Medicineの枠組みはこのような患者中心のケアにより構成されている。
慢性疾患ケアモデルは、次の４つの要素で構成されている。[15][16]（1）患者と医師で問題定義の共有。 （2）目標設定および計画; （3）継続的な自己管理及び支援サービス、 （4）専門家の積極的かつ継続的なフォローアップ。
Narrative Based Medicineは、患者の疾患に対する語りが患者の問題に全体的にアプローチするためのフレームワークを提供し、これにより、診断と治療の選択肢を明らかにする可能性を期待するものである。[17][18]
Narrative Based Medicineは薬剤数を減らすのも有用な介入である可能性がある。[19] また、患者とのより長い面談時間が処方数の減少に関連可能性も示唆されている。[20] さらに、薬に対する認識は医師への信頼に影響しており、薬剤数が多いことに対する満足度や不安はこうした医師―患者の関係性に依存する可能性がある。[21]
処方医の数が増えると薬剤数が増えることも報告[22]されており、患者にとつて信頼できるかかりつけ医の存在こそが薬剤数減少に寄与しうる。
[患者中心のアプローチでポリファーマシーは解消できるのか]
患者中心のコミュニケーションが、健康関連のQOLに影響を与えずに服用された薬剤数を減少させるか検討したクラスターランダム化比較試験が報告されている。[23]
この研究では慢性疾患を有する65 ～84歳の604人（平均48.2～50.8歳）が対象となった。12カ月間の介入の中で、一般開業医（GP）は、定期的な相談に加えて、患者と3回、30分間の面談を行った。初回面談は、治療目標と患者の優先順位の把握を目的とした、医者と患者対話の実施。2回目の面談では、患者主体の薬物療法レビューの実施。第3回の面談では、治療目標と、患者の優先度達成に関する医師―患者の対話の実施であった。 対照群のGPでは通常ケアを行った。
その結果、2つの治療群間で薬剤数変化に差を認めなかった。(0.43[95% -信頼区間0.07～0.93] また、健康関連QOLにも差を認めないという結果であった。(0.03[95％信頼区間-0.02～0.08])
（BMJ Open. 2018 Jan 23;8(1):e017653. PMID: 29362248より作成）
[これまでのエビデンスとのギャップ]
ポリファーマシー状態の患者における減処方介入の臨床的有用性は明確ではないものの、潜在的不適切処方をスクリーニングするクライテリアを用いた介入では、薬剤数をわずかに減らすことが示されている。[24][25][26]
こうしたエビデンスを踏まえれば、潜在的に不適切であるという薬剤のリストを用いて、機械的に処方介入を行うことは薬剤数の減少につながる可能性がある。しかし、そこには「患者の想いに反して」というような半ば強制的な側面があるかもしれない。とはいえ、患者の想いに寄り添う手法では、薬剤数すら減らないという結果になっており、ポリファーマシーを有するマルチモビディティ患者への処方是正介入が、いかに困難なことなのかを物語っている。
慢性疾患の過剰治療を受けている患者ではポリファーマシーのリスクが高いことが示されている。[27] つまりポリファーマシーの存在は積極的な過剰治療の存在と関連している。また、自己認識よる健康状態が悪い人ではポリファーマシー状態が多いという研究[28]も報告されており、健康に対する不安感が医療に対する期待を生み出し、それがポリファーマシーに繋がっている可能性はありうる。ある意味、患者中心の医療では、医療に対する患者の過剰な期待を反映してしまう側面があるのかもしれない。
[参考文献]
[1] Violan C.et.al. Prevalence, determinants and patterns of multimorbidity in primary care: a systematic review of observational studies. PLoS One. 2014 Jul 21;9(7):e102149. PMID: 25048354
[2] Marengoni A.et.al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev. 2011 Sep;10(4):430-9. PMID: 21402176
[3] Gijsen R.et.al. Causes and consequences of comorbidity: a review. PMID: 11438406
[4] Marengoni A.et.al. Guidelines, polypharmacy, and drug-drug interactions in patients with multimorbidity. BMJ. 2015 Mar 11;350:h1059. PMID: 25761379
[5] Boyd CM.et.al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005 Aug 10;294(6):716-24. PMID: 16091574
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[7] Smith SM.et.al. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 14;3:CD006560. PMID: 26976529
[8] Cooper JA.et.al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review. BMJ Open. 2015 Dec 9;5(12):e009235. PMID: 26656020
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[10] Schäfer I.et.al. Reducing complexity: a visualisation of multimorbidity by combining disease clusters and triads. BMC Public Health. 2014 Dec 16;14:1285. PMID: 25516155
[11] Boyd CM.et.al. Patient-centered care for people living with multimorbidity. Curr Opin HIV AIDS. 2014 Jul;9(4):419-27. PMID: 24871089
[12] Boyd CM.et.al. The effects of guided care on the perceived quality of health care for multi-morbid older persons: 18-month outcomes from a cluster-randomized controlled trial. J Gen Intern Med. 2010 Mar;25(3):235-42. PMID: 20033622
[13] 人間の疾患（disease）あるいは病い（illness）を、病因⇒疾患という直線的な因果関係 ではなく、生物、心理、社会的な要因のシステムとして捉えようという提言
[14]、患者も参加して、多職種が関わり話し合いを重ね、多職種が互いに補いながら問題解決を試みるアプローチ。集学的アプローチよりも患者志向。
[15] Bodenheimer T.et.al. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9. PMID: 12365965
[16] Bodenheimer T.et.al. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14. PMID: 12377092
[17] Greenhalgh T , Hurwitz B . Narrative based medicine. London: BMJ Books, 1998.
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[21] Moen J.et.al. "I don't know how many of these [medicines] are necessary.." - a focus group study among elderly users of multiple medicines. Patient Educ Couns. 2009 Feb;74(2):135-41. PMID: 18845412
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