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[メモ]医学的無益(Medical futility)について

 本記事は以下の論文を参考にしながら ”医学的無益” についてまとめたメモです。日本語訳のチェックは行っていません。二次利用の際はご注意ください。

 Aghabarary M, et al : Medical futility and its challenges: a review study. J Med Ethics Hist Med. 2016 Oct 20;9:11. PMID: 28050241

 限られた医療環境や資源、特に集中治療室(ICU)における加療は、医学的無益(Medical futility)の問題を提起している。[1][2][3] 医療技術の進歩、医療費の増加、および人口の高齢化は、近年の医学的無益の重要性を増しており、医学的無益の問題にますます関心が集まっている。[4][5]

  医療技術の進歩により、根本的な疾患の治療がうまくいかないという希望がない中でも、終末期の患者の生活を延ばすことが可能となった。このような状況は、医療費に関する議論を生み出すことに加えて、特に慢性的疾患を有する高齢者に対する厳格な治療およびICU設備に対する需要を増加させている。こうした治療の需要増加は、近い将来、供給よりも大きくなり、さまざまな問題を引き起こす可能性がある。

  例えば、ICU治療室における必要ベッド数は、20年間に80〜93%増加すると推定される。[脚注1~3]結果的に、ICUにおけるベッドの切迫した不足状況、無益な治療、特にICUにおける議論に大きな注目を払う必要性が強調されることになる。

  多くの人は、無益な治療法は提供してはならないと考えている。しかし、何が無駄な治療行為として定義できるかについては異なる視点がある。[6] 医学的無益に対する人々の認識の違いは、患者の家族と医療従事者の間で、治療の継続または中止に関する多くの課題を引き起こす。医師の権限と患者の自律性との間の対比は、臨床的意思決定を困難にする重要な問題である。

  医学的無益についての判断は医学の特権であり、患者の自律性よりも価値があると信じている人も多い。しかし、医師は不適切または無益な治療法を倫理的に減らすことができるにもかかわらず、「治療は本当に無駄なのか」あるいは「無益(医者、患者または家族)を決定する権利を持っている人は誰なのか、という問いに悩まされることもある。特定の治療の無益性を決めることは、倫理に反する決定を下す結果となる可能性のある、医療上の問題の1つである。

 

「無駄とは何か」、「どのように定義することができるか」、「その属性や実態は何か」、「人々の認識にどのような要因が影響するのか」、 無駄な治療の継続や中止に際し、何が起こるのか、無駄な治療の結果はどういうものなのか? 医学的な無益という概念の性質、定義、属性、理由、および結果に関して曖昧な部分は多い。

 

[医療的無益の概念]

 医療技術の進展は患者の死を防ぐことも、死が差し迫っている患者を無視することもできない状況を生み出した。したがって、1980年代後半は、終末期患者に対する生命維持療法の中止を考慮する医療的無益(medical futility)の概念が導入された。[7]医学的無益という概念の定義には様々なものがある。

 ◎Schneiderman[8][9][10]

定量的な医学的無益性:「医師は、個人的経験、同僚と経験した経験、または公表されている経験的データのいずれかを用いて結論を下すと、治療が役に立たない最後の100例において、その治療は無駄だと考えるべきである。

定性的な医療的無益性:「医師は、患者の身体の一部に限定された効果と、患者が評価する能力を有し、患者全体を改善する利益とを区別しなければならない」

「治療が恒久的な無意識を維持するだけであるか、または集中治療への依存を終わらせることができない場合、その治療は無駄であると考えるべきである」

定量的な医療上の無駄は、意図された目標を達成する上での治療の成功に関連している。また、定性的な医療上の無益は、患者のQOLに対する治療の価値と関連している。

◎Quinn[11]

医療的無益とは、治療が合理的な確率で、患者にとって満足できる生活の質を治癒、改善、改善または回復できない場合を指す。

◎Clark[12]

特定の症例においては生理学的に有効であるかもしれないが、多くの場案でい繰り返される頻度に関係なく、患者に利益をもたらすことができない行為、介入または処置。無駄な治療は必ずしも効果的ではないわけではないが、医療行為そのものが無駄であるか、患者の状態が無益であるために価値がない。

◎Heland[13]

・死が確実であり生存が不可能な状況における継続的な治療

・永続的な身体的または認知的損傷のために生存後QOLが低い

脳死患者の継続治療

◎Aramesh[14]

医療的無益は、介入(診断、治療、予防、またはリハビリ)が意図された患者に利益をもたらさない状態である。

◎Jox et al.[15]

終末期における医療的無益には、以下の事例が含まれる。

・人命の救済、寿命の延伸、QOLの改善などの目標を達成できない

・不均衡な有害報酬比:高額な費用もしくは、高い有害性

◎Jecker et al.[16]

・合理的な生存の機会を提供しない治療

・役に立たない、または効果のない治療

QOLや医療有用性の向上に失敗した治療

・患者の目標を達成できない治療

定義1および2は、定量的または生理学的無益の定義であり、臓器機能の変化に関する。定義3と4は定性的無益であり、主に全体論的であり、患者の利益を追求するものである。

 

[医療的無益の種類と事例]

生理学的無益(physiologic futility)

治療の生理的効果を達成することに焦点を当てた無益性。治療は、意図された生理学的効果をもたらさない、もしくは意図された生理的目標を達成するのに役立たない

Ex: ウイルス感染に対する抗生物質

Ex: がん管理におけるアスピリン

Ex: 医学的診断は避けられない死を示し、有用な生理学的効果を有さない治療

 

量的無益(Quantitative futility)

治療の成功率に焦点を当てた無益性。期待される効果が得られる可能性は極度に低い上京(1%未満)

Ex:末期肝硬変や重度の臓器不全を有する高齢患者の救命率

 

定性的無益(Qualitative futility)

QOLの観点からの治療の価値に焦点を当てた無益性。期待される生理学的効果を有するが、その効果は患者にとって役に立たないか無益である。あるいは、不均衡な有害 - 有益率を考えると、この治療法は患者のQOLに価値がない。

Ex:最終的に植物状態となってしまうにもかかわらず蘇生を成功させること

EX: 生存率が0%〜10%であると推定された末期がん患者の蘇生成功後のQOL不良

Ex:高価で潜在的に有害な化学療法剤を使用することによってわずか2ヶ月間生存期間を延長させること

Ex:生命維持療法(人工呼吸器や昇圧器など)を使用して末期の患者の生活を維持すること

 

[参考文献]

[1] BMC Med Ethics. 2006 Jun 10;7:E8. PMID: 16764732(日本におけるアンケート調査)

[2] CMAJ. 2007 Nov 6;177(10):1201-8. PMID: 17978274(ICUにおける無駄な医療の認識)

[3] Curr Opin Anaesthesiol. 2011 Apr;24(2):160-5. PMID: 21293267(ICUにおける無駄な医療の認識)

[4] Nurs Ethics. 2014 Feb;21(1):64-75. PMID: 23702889(日本の看護師と一般人の間の無益な治療法に関する比較調査)

[5] BMC Med Ethics. 2012 Apr 20;13:7. PMID: 22520744(医師の無駄な判断は患者に受け入れられるか?日本の医師と一般人の比較調査)患者が日本の医師よりも無益な治療法を提供することにおいて、より肯定的であることを示唆している。。

[6] Open J Anesthesiol. 2013;3(4):207–13. DOI: 10.4236 / ojanes.2013.34048 

[7] 寿命延伸治療に対する患者の要求を評価するアルゴリズム(倫理的意思決定モデル)が2012年に報告されている。J Med Ethics. 2012 Nov;38(11):647-51. PMID: 22692859 医療介入が患者の治療目標を達成するのに有効である可能性はあるか?(2)医師は治療の期待利益と潜在的害をどのように評価しているか?(3)患者が自分の医学的状況を理解しているか?(4)患者は、治療の有害性と費用を評価した後、治療を受けることを望む?(5)治療には多くのリソースが必要であるか?

[8] Ann Intern Med. 1990 Jun 15;112(12):949-54. PMID: 2187394

[9] J Bioeth Inq. 2011 Jun;8(2):123-131. PMID: 21765643

[10] Ann Intern Med. 1996 Oct 15;125(8):669-74. PMID: 8849152

[11] Newsweek. 1994 Jun 27;123(26):36. PMID: 10134861

[12] J Public Health Policy. 2002;23(1):66-89. PMID: 12013717

[13] Aust Crit Care. 2006 Feb;19(1):25-31. PMID: 16544676

[14] Iran J Med Ethics Hist Med. 2008;1(4):47–52.

[15] J Med Ethics. 2012 Sep;38(9):540-5. PMID: 22562948

[16] Arch Intern Med. 1992 Jun;152(6):1140-4. PMID: 1599340